ביטוח בריאות – מה חשוב לדעת?

הצורך בביטוח בריאות

הכיסוי הקיים כיום במערכת הבריאות הציבורית וקופות החולים מעניק פתרון חלקי וחסר עבור מצבים כגון; השתלות איברים, תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן בסל הבריאות, מחלות קשות וניתוחים וטיפולים מיוחדים בארץ ובחו"ל.

ביטוח בריאות פרטי מאפשר למבוטח בחירה ושליטה מלאה על הטיפול הרפואי.

בתקופה מורכבת של מצב רפואי הביטוח מעניק כיסוי להוצאות השונות ומגן עלינו ועל הנכסים שצברנו. באמצעות הכיסוי הביטוחי נוכל להימנע מתשלום הוצאות כדוגמת אלו, ונבטיח את חסכונותינו הצבורים.

מבנה ביטוח הבריאות

ביטוח הבריאות מורכב מ-3 כיסויים בסיסיים, כיום ניתן לרכוש את הכיסויים ביחד ולחוד.

• כיסוי למימון ניתוחים בארץ או בחו"ל- מאפשר למבוטח לבחור את הרופא שינתח אותו או את בית החולים הפרטי שבו ייערך הניתוח וזאת בהשתתפות עצמית נמוכה או ללא השתתפות עצמי כלל. בנוסף, ישנו כיסוי להתייעצויות הנלוות לניתוח ולטיפולים מחליפי ניתוח.
• כיסוי למימון תרופות שלא בסל – הכיסוי ניתן עבור תרופות, לרבות מצילות חיים ומאריכות חיים, שאינן כלולות בסל הבריאות.
• כיסוי למימון השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל- מעניק כיסוי למימון השתלה בחו"ל וכולל גם כיסוי לטיפול רפואי מיוחד בחו"ל וכיסוי להוצאות ישירות ונלוות עבור טיפולים מיוחדים בחו"ל.

לשלושת ביטוחים אלה, ניתן לצרף כיסויים נוספים כגון:

• כיסוי אמבולטורי המכסה התייעצויות עם רופאים פרטיים ובדיקות אבחנתיות באופן פרטי.
• אבחון מהיר אשר נותן מענה לתהליך של אבחון בתוך ימים ספורים בבית חולים פרטי ועל ידי מיטב הרופאים.
• טיפולים פרימיום- כגון טיפול במרפאת כאב, תא לחץ וטיפולים נוספים אשר לא תמיד מכוסים דרך קופת החולים ואף ניתן לקבל זמינות יותר גבוהה דרך הביטוח הפרטי.
• כיסוי להתפתחות הילד.

דגשים לבדיקת פוליסת בריאות

כאשר בכוונתנו לרכוש ביטוח בריאות עלינו לשים דגש על המרכיבים הבאים בפוליסה:

• רשימת רופאים ומנתחים – כל חברת ביטוח מפרסמת רשימת רופאים ומנתחים אשר איתם הם עובדים, ואליהם נוכל לפנות במקרה הצורך. איכות הרשימה והתאמה גאוגרפית, הינם קריטיים עבור איכות הטיפול הרפואי.
• תקרות – עבור טיפולים מסוימים, נקבעות תקרות המסמנות את הסכום המקסימלי אותו תשלם חברת הביטוח עבור אותו הכיסוי. חשוב להשוות בין גובה התקרות בחברות השונות.
• השתתפות עצמית -ישנם כיסויים בהם קיימת דרישה לתשלום סכום השתתפות עצמית על ידי המבוטח. בדקו את התנאים והסכומים על מנת לוודא שלא תשלמו סכום גבוה מהנדרש.
• טכנולוגיות רפואיות – בתחום ביטוחי הבריאות חלה רפורמה בפברואר 2016, רפורמה זו הביאה להתעדכנות הכיסויים בפוליסה לפי התקדמות הרפואה ובהתאם לטכנולוגיות החדשות.
• כיסוי– הפוליסה שמעניקה כיסוי עבור מימון ניתוחים בארץ או בחו"ל, ניתן לרכוש באמצעות שני כיסויים נפרדים.

1. "משלים שב"ן" – המכסה ניתוחים ורופאים שאינם נכללים במערכת הבריאות הציבורית
2. "כיסוי מהשקל הראשון" – המעניק כיסוי בלתי תלוי בשירותים הניתנים על ידי מערכת הבריאות הציבורית.

כיסויים שלא קיימים במערכת הבריאות הציבורית

ביטוח בריאות נועד לספק מענה לקטסטרופות רפואיות במצבים כגון:

• השתלות איברים
• תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן בסל הבריאות
• מחלות קשות ומגוון מחלות הסרטן.
• ניתוחים וטיפולים מיוחדים בארץ ובחו"ל.

מאחר שמקרים אלה אינם מקבלים מענה מלא באמצעות הפתרונות שמציעה מערכת הבריאות הציבורית וקופות החולים במסגרת חוק "הביטוח  הבריאות הממלכתי ושירותי הבריאות הנוספים בקופות החולים" (שב"ן), התממשות קטסטרופה רפואית עשויה להעמיד את החולה בסכנה בריאותית וכלכלית בניסיון להתמודד עימה.

בנוסף לכך, מספק הביטוח מענה לטיפולים משפרי חיים ובהם קיצור תורים להיוועצות עם רופא מומחה וטיפולים מתקדמים. לכן ביטוח בריאות בישראל הינו מוצר חובה עבור כל בני המשפחה, כאשר היקף הכיסויים הנרכשים יתנו את המענה ואת האפשרויות הכלכליות שיעמדו לרשות המשפחה.